抄来文章仅供参考
编者按 2005美国心脏学会(AHA)心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)指南部分摘译内容已经在本报2006年2月9日的急救医学专刊第13~15和18版上刊出。该指南内容涉及面广泛,共有14个专题,而每个专题均列出了详细的背景资料和循证医学证据。由于版面所限,不能将150多页的指南全部刊出。为了使读者尽快了解该指南的全貌,特别是了解与2000旧指南相比,2005新指南作了哪些重要修改,Curr Emerg Cardiovasc Care[2005,16(4)∶1~28]以“聚焦2005AHA心肺复苏与心血管急救指南”为题进行了专题阐述。
该文总结了新指南的内容修正,并归纳为三个主要部分,其一是针对所有施救者的修改,其二是针对非医务人员的修改,其三是针对医务人员实施基本生命支持和高级生命支持的修改。原文对修改的每一问题先列出2005版新观点,然后对照2000版旧观点以充足的理由进行解释。
该文文字简洁,条理清晰,重点突出,读者通读该文就可对2005指南全貌有所了解。基于此,我们特邀首都医科大学附属朝阳医院李春盛教授组织人员将该文的重点内容译出,分三次刊登,作为对前期刊出内容的补充。
在2005AHA心肺复苏与心血管急救指南中,如何改进、简化复苏培训程序和提高复苏成功率是重点关注的问题,有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。围绕这一核心,新指南对2000指南的许多内容作了改进和更新,下面分三个方面简要讨论这些变化。
新指南针对所有施救者的共同修改内容
对所有施救人员,包括医务人员和非医务人员,新指南有以下共同的变化:
◆ 与2000指南相比,新指南更加强调CPR时持续有效胸外按压(Ⅰ级推荐)的重要意义。CPR时,快速有力按压方能产生效果,建议除新生儿以外,对所有心脏停搏者给予频率约100次/分钟的有力按压。每次按压允许胸壁弹性回缩至正常位置,保持按压和解除按压两阶段时间相等,而且尽量减少按压中断。
◆ 新指南建议单人急救时,除新生儿外,对所有年龄段患者给予的按压通气比为30∶2;而2000年指南建议给予成人的按压通气比为15∶2,儿童为5∶1。
◆ 新指南简化了人工呼吸的程序:所有人工呼吸均应持续吹气1秒以上(Ⅱa级推荐),保证有足够量的气体进入并使胸廓起伏。施救者应该避免给予多次吹气或吹入气量过大。
◆ 急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏,而是应该重新进行CPR,先行胸外按压,心跳检查应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行。
◆ 新指南再次确认2003年国际复苏联合会(ILCOR)的声明:对于1岁以上婴儿和儿童推荐使用自动体外除颤仪(AED),但目前尚无充分证据证实对1岁以下婴儿使用AED的利弊。
新指南针对非医务人员的修改内容
◆ 在新指南中,面对无反应的婴儿或儿童,单人施救可考虑先实施5个周期(约2分钟)CPR,然后离开患儿拨打急救求救电话或使用AED。
◆ 对于创伤患者,不要使用托颌法开放气道。对于所有患者,使用仰头抬颏法开放气道。因为使用托颌法开放气道较为困难,而且所有开放气道的方法均可能造成受伤的颈部移动,因此,托颌法并不比仰头抬颏法更为安全。
◆ 对于无反应的成人或儿童,在给予人工呼吸前,用5~10秒(不超过10秒)检查其是否存在正常呼吸。对于无反应的儿童,用5~10秒的时间(不超过10秒)检查是否存在呼吸。
因为成人心脏停搏后第1分钟可表现为叹气样呼吸,需紧急处理,因此有必要指导非医务人员识别这种情况。对于婴儿或儿童而言,这种情况相对较少,只需辨别是否存在呼吸。
◆ 给予人工呼吸前,正常吸气即可,无需深吸气。
◆ 所有人工呼吸均应持续吹气1秒,每次通气须使胸廓起伏。2000年指南建议吹气1~2秒,减少吹气时间目的在于尽早恢复中断的胸外按压。
◆ 如果第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,在再次使用仰头抬颏法开放气道后,给予第二次通气。
◆ 无须检查循环情况,2次人工通气后,立即实施胸外按压,直到可使用AED,患者可以活动或由医务人员接手。
◆ 为了简化教学和避免按压延迟,新指南对于非医务人员,不再教授单独给予人工呼吸而不进行胸外按压的技术。2000年指南建议,对于存在循环征象而呼吸停止的患者,给予单独人工呼吸。
◆ 对所有患者按照30∶2给予按压和通气。
◆ 对于儿童患者,用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨,对于婴儿,用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨。
◆ 2000年指南建议给予3次电击后,实施CPR 1分钟后评估循环情况,每次电击期间不进行CPR。新指南建议应用AED时,给予1次电击后应该重新进行胸外按压,而循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行。因为大部分除颤器可1次终止室颤,中断按压去检查可能并不存在的室颤,其合理性值得怀疑。而且,室颤终止后数分钟内,心脏并不能有效泵血,立即实施CPR十分必要。
◆ 简化识别和抢救气道内异物步骤:与2000年指南不同,在新指南中,施救者无须识别部分或完全气道梗阻以及气体交换情况。只需要根据呼吸困难、紫绀、无法说话等表现识别严重气道梗阻,并发问“你窒息了吗?”,如得到肯定回答,则立即施救。
新指南制定了信息更为丰富的新的急救建议,包括稳定急救头颈部外伤病人。
表 成人、儿童和婴儿的BLS总结(HCP:医务人员)
二、成人高级生命支持(ACLS)
有效的ACLS源于高质量的BLS,特别是高质量的心肺复苏(CPR)。修订的主要目的是最大程度减少因检查心律脉搏和实施ACLS所引起的胸外按压中断。对于室颤(VF)导致的猝死的改善,各种ACLS干预措施较即刻、高质量的CPR和早期除颤要逊色得多,新指南对于高质量不间断CPR的重视程度远远高于药物抢救。主要修订内容包括:
◆ 重视高质量不间断CPR。
◆ 复苏时,建立高级人工气道可导致胸外按压中断,施救者应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得失。有时,为保证按压的连续性,建立人工气道需延迟到复苏开始后数分钟进行。关于人工气道的选择,研究显示放置喉罩(LMA)、食道气管导管(ETC)安全且与球囊面罩通气效果相似(Ⅱb级推荐)。气管插管仅限于经过充分培训者使用。
◆ 综合运用临床评估和呼气末CO2检测或食管内检测装置判断气管导管位置(Ⅱa级推荐)。在高级气道建立、病人转运搬动时都应确认气道装置位置正确与否。
◆ 无脉性心脏停搏的处理流程包括VF/无脉性(室速)VT和心脏停搏和无脉电活动(PEA)抢救流程(见图1、图2)。抢救无脉性心脏停搏应优先使用BLS技术,包括有效不间断胸外按压。建立高级人工气道不享有最高优先权。如人工气道已建立,不应中断按压,按压者连续给予胸外按压(100次/分钟),另一施救者给予频率8~10次/分钟的通气(1次/6~8秒)。最大程度减少因为心律和脉搏检查、除颤、人工气道和血管通路的建立导致胸外按压中断。
◆ 虽然许多药物如利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素均能通过气管内给药吸收,静脉或骨髓内途径(IV/IO)给药仍作为首选。因此,新指南不再列出复苏药物通过气管途径给药的剂量,但当IV/IO通路无法建立时,仍可选择气管内给药。大多数药物气管内给药的理想剂量是静脉途径的2~2.5倍,可溶于水中或生理盐水5~10 ml注入气管。虽然关于肾上腺素和利多卡因的研究表明,用普通水作为溶剂药物吸收效果优于生理盐水,但证实这一点仍需进一步的证据。
◆ 心脏停搏时复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给药,给药时不应中断CPR,抢救人员应该在下一次检查脉搏前准备下一剂药物,以便在脉搏检查后尽快使用。这些需要有效的组织和配合。2000年指南建议应在除颤、脉搏检查后立即给药,遵循药物-CPR-除颤的循环顺序。给药后1分钟内实施CPR以帮助药物循环,复苏时每分钟检查脉搏,这使胸外按压中断过多。
◆ 在血管加压素的应用上,2000年指南中,肾上腺素(推荐级别未定)和血管加压素(Ⅱb级推荐)可用于VF/无脉性VT。对于心脏停搏和PEA,推荐使用肾上腺素,现有证据尚不能支持或反对血管加压素的使用。
在新指南中,血管加压素一般可在第一或第二次除颤后,通过IV/IO途径给药1次。肾上腺素可每3~5分钟给药。血管加压素或许可替代第一或第二剂肾上腺素。做以上修订的原因是,虽然有研究表明血管加压素较肾上腺素有许多优点,但并无证据证实它能够改善猝死病人的出院生存率。
◆ 高级人工气道
1. 尚无足够证据确定心脏停搏时常规使用喉罩(LMA)的利弊(推荐级别未定)。当气管插管无法完成时,LAM是可以接受的辅助措施(Ⅱb级推荐),但婴幼儿出现并发症的风险较高。
2. 由于婴儿和儿童气道解剖与成人有所不同,因此,对其实施气管插管者需要经过特殊培训,成功率和并发症均与操作者的熟练程度以及是否使用快速序列插管(RSI)相关。
3. 2000年指南对于带套囊气管导管的应用持谨慎态度。但最新研究显示,对于婴儿和儿童(新生儿除外),院内使用带套囊的气管导管与不带套囊的气管导管安全性相仿。在某些特定的情况下(如肺顺应性差、高气道阻力或巨大声门气漏),应优选带套囊的导管,但需注意气管导管的型号、位置和套囊内的压力(Ⅱa级推荐)。应保持套囊内的充气压力20 cmH2O。
气管内导管型号可用下列公式粗略估计:
⑴ 非套囊气管导管的型号(内径,mm)=[年龄(岁)/4]+4。
⑵ 套囊气管导管型号(内径,mm)=[年龄(岁)/4]+3。
4. 在气管内导管位置的确定上,除临床征象外,对存在灌注心脏节律的婴儿和儿童,在院前(Ⅱa级推荐)、院内以及院际转运过程中(Ⅱb级推荐),还可通过比色测定仪或呼吸CO2描计法来检测呼出的CO2来判断气管插管位置正确与否。对于体重20 kg及存在灌注心律的儿童,可通过自膨胀球囊(食道探测仪)来确定气管内导管的位置(Ⅱb级推荐)。而对心脏停搏的儿童,尚无足够的证据支持或反对其应用(推荐级别未定)。
◆ 血管通路(IV/IO)优于气管内给药,而2000年指南对于气管内给药仍给予较多重视。新指南推荐抢救过程中,优选血管通路(IV/IO)给药,如无法建立,可通过气管内给药,但药物最佳剂量不明。
◆ 无脉搏心脏停搏药物抢救的给药时机同成人ACLS。
◆ 在肾上腺素的使用上,首剂及每次给药均使用标准剂量的肾上腺素(0.01 mg/kg IV/IO)(Ⅱa级推荐)。常规应用大剂量的肾上腺素(0.1 mg/kg,IV/IO)并不能改善生存率,而且可能有害,尤其对于窒息患儿(Ⅲ级推荐)。在某些特殊情况如β受体阻滞剂过量时,可考虑用大剂量肾上腺素(Ⅱb级推荐)。肾上腺素的气管内给药剂量为0.1 mg/kg。2000年指南大剂量肾上腺素为Ⅱb级推荐。
◆ 在抗心律失常药物和除颤上,强调了胺碘酮的地位(Ⅱb级推荐),如无胺碘酮,可用利多卡因替代。强调了双向波除颤的优势和安全性。建议用手动单向或双向波除颤器,首次除颤能量仍为2 J/kg,之后可选用4 J/kg(2000年指南为2~4 J/kg,后增至4 J/kg)。
◆ 在复苏后的治疗上,应避免过度通气对大脑血流灌注产生不良影响。强调复苏后体温升高的危害以及昏迷病人控制性低体温(32~34℃,并维持12~24 h)的潜在益处(Ⅱb级推荐)。
因此,慢性肾脏病本身就是心脑血管疾病独立的危险因素,与心脑血管疾病、糖尿病具有同等重要的地位,延缓肾脏疾病的进展,对降低心脑血管并发症和死亡率尤其重要。
重视早期筛查
慢性肾脏病病因多样,对于具有慢性肾脏病危险因素的人群需要我们的特别关注,这些危险因素包括:糖尿病、高血压、自身免疫病、全身性感染、60岁、有肾脏病家族史、急性肾功能衰竭恢复期等。临床医师应该对这些高危人群定期进行尿蛋白甚至尿微量白蛋白的检测。
慢性肾脏病早期起病往往隐匿,部分病人可表现为浮肿、泡沫尿、高血压等,很多年轻患者就诊时已是肾功能衰竭晚期,失去了逆转治疗的机会。而临床还有相当一部分患者在体格检查时偶尔发现高血压、蛋白尿和肾功能不全,因此在常规体检中重视早期肾脏病的信号对于早期发现肾脏病具有重要意义。
肾脏病的主要表现包括高血压、蛋白尿、血尿及肾功能不全等。对于高血压患者应常规进行尿常规检测除外肾性高血压,此后亦应定期(每年)复查尿微量白蛋白以早期发现高血压肾损害。
蛋白尿是肾脏病重要的预后指标,临床检测手段包括尿常规、尿微量蛋白、24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳等,不同的检测手段具有不同敏感性和特点,有效控制蛋白尿可延缓慢性肾脏病进展并减少心血管并发症。
长期以来普遍采用血肌酐评估肾功能,但用血肌酐评估肾功能缺乏足够的敏感性。首先,肌酐受到年龄、种族和性别的影响,相同肌酐水平的年轻男性和老年女性,其肾功能水平是完全不同的。其次,由于肾脏具有强大的代偿功能,只有当肾功能减退50%以上时,血肌酐才会出现上升,而大部分慢性肾脏病3期(肾小球滤过率处于30-60ml/min间)患者的血肌酐都处于正常偏高水平,往往不受重视。
随着慢性肾脏病定义的提出,我们强调对肾功能的正确评估,公式法计算肾小球滤过率、同位素检测、内生肌酐清除率测定、碘海醇(Iohexol)血浆清除率测定、血胱蛋白酶抑制剂(CystatinC)测定等均可应用于肾功能不全的早期评估。临床一般建议采用2~3种方法进行综合评估,对于一些特殊人群如肥胖者、儿童、高龄、肌病等患者需要注意选择合适的评估手段。
慢性肾脏病进展到终末期肾病是一个逐渐进展的过程,但由于临床表现隐匿,往往不易早期发现,也失去了最好的干预治疗时机。肾脏替代治疗方法的迅速进展使肾内科成为治疗脏器功能衰竭最有效的学科之一,同时也为大量包括其他学科危重患者的抢救提供了重要支持。虽然终末期肾病的死亡率近年来显著下降,但是相对其他人群而言,终末期肾病患者高昂的医疗费用、严重的并发症及高死亡率、相对低的生活质量和社会回归率都是我们关注的焦点。因此作为肾脏专科医务人员,我们强调对于慢性肾脏病人群的早期筛查和诊断,早期干预,以最大程度的减少和延缓终末期肾病及其并发症的发生,减轻患者痛苦,提高生活质量,节约医疗资源。
重视患者教育
慢性肾脏病的诊断是防治的前提和基础,提高对于慢性肾脏病的认识不仅仅是医务人员的工作,对于更多的慢性肾脏病患者以及具有慢性肾脏病危险因素的人群来说,充分认识慢性肾脏病相关知识对于自我监护和调理具有重要意义。医务人员也应担负起患者教育的责任。
首先,应教育慢性肾脏病患者对疾病有正确的认识。绝大部分慢性肾脏病患者可以保持正常的工作和生活,不必过分焦虑和担心,但应该注意在日常生活中尽量避免可能加重肾损伤的因素,比如感染、药物等。
其次,并非所有患者都需要长期药物治疗,但是每年定期检查对于掌握病情变化是非常重要的。
第三,慢性肾脏病治疗除病因治疗外,目前学术界还强调积极控制血压、蛋白尿和综合治疗体系的建立。一些药物如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂等,经过大量临床试验证实可有效减少蛋白尿、延缓肾功能衰竭的进展,因此已广泛应用于肾脏病临床。
总之,随着糖尿病、高血压发病人数快速增加及人口老龄化进程加快等问题的日渐突出,慢性肾脏病已成为严重的社会公共卫生问题,成为我国沉重的医疗负担。防治慢性肾脏病需要全社会的关注。让我们行动起来,为实现慢性肾脏病的早期检测和预防而努力!